請負、インターンシップ、シルバー人材センターでの健康保険について

◆平成25年10月からの健康保険法 改正について

 

まず、事の発端は、

「シルバー人材センターにおける負傷」について、

平成24年9月にニュースで取り上げられ、

社会問題化しました。

(NHKニュース 平成24年9月25日より)
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(ここから引用)

シルバー人材センターの会員のお年寄りが、作業中にけがをしても
保険が適用されず、全額自己負担になるケースが相次いでいることについて、
厚生労働省はプロジェクトチームを作って、
1か月以内をめどに保険が適用されるよう結論を出すことになりました。

シルバー人材センターに登録している会員のお年寄りが、
委託された作業中にけがをして医療機関を受診した際、
健康保険も労災保険も適用されず、全額自己負担になるケースが
各地で相次いでいます。

どちらの保険も厚生労働省の所管で、健康保険を担当する部局は、
「業務中の事故に健康保険は適用できない」としているのに対し、
労災保険を担当する部局も、「会員はシルバー人材センターと雇用関係に
ないので、労災保険は適用できない」と説明しています。

(引用ここまで)

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健康保険も労災保険も適用されず「制度の谷間」に
落ちてしまう人がいることが発覚しました。

その後、政府は、
「健康保険法の改正で、対応する。」との見解を出し

このたび、

健康保険法等の一部を改正する法律(平成25年改正)が、
平成25年10月より施行されました。


【制度の概要について】全国健康保険協会HPより引用

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これまで、健康保険は業務外の事由による疾病、負傷
若しくは死亡又は出産に対して保険給付を行っており、

「業務」とは「人が職業その他社会生活上の地位に基づいて、
継続して行う事務又は事業の総称」と解釈されていることから、

請負業務、インターンシップ又はシルバー人材センターの会員が業務を
行っているときに負傷した場合は、健康保険から保険給付は行われず、

また、労働者災害補償保険からも保険給付が行われないケースが
生じていました。

このようなケースを解消するため、健康保険法の一部が改正され、
健康保険では、被保険者又は被扶養者の労働者災害補償保険の
業務災害以外の疾病、負傷若しくは死亡又は出産に対して
保険給付を行うこととなります。

ただし、被保険者又は被扶養者が法人の役員である場合であって、
その法人の役員の業務に起因する疾病、負傷若しくは死亡に対しては、
引き続き健康保険から保険給付を行うことはできません。(注1)

(注1)
被保険者の数が5人未満である適用事業所に使用される法人の役員であって、
一般の従業員が従事する業務と同一である業務を遂行している場合において、
その業務に起因する疾病、負傷若しくは死亡に対しては、
健康保険から保険給付を行います。


改正された適用の時期について

平成25年10月1日以降に発生した保険事故について適用されます。

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(引用ココまで)

http://www.kyoukaikenpo.or.jp/g3/cat320/sb3190/sbb3193/250920

(↑ 全国健康保険協会HP ↑)


長文で、申し訳ないですが、

1.「健康保険に加入している本人及び扶養家族」が
  請負、インターンシップ(学生の就業体験等)、
  シルバー人材センターの会員として、
  業務を行っている時の負傷は、
  「健康保険」で治療等の保険給付を
  受けることができるようになった。・・(ア)

2.一方、「健康保険に加入している本人及び扶養家族」が
  法人の役員として、行った業務での負傷には、これまでと
  変わらず「健康保険」使えない。

  ただし、役員を含めて健康保険の加入者が5人未満の企業の
  役員は、「健康保険」が使えるルールもこれまでどおり。・・(イ)


  なお、保険給付の中には
  「傷病手当金」
  (被保険者が病気やケガのために会社を休み、
   給料が受けられない場合に支給されます。)がありますが、
  
  https://www.kyoukaikenpo.or.jp/g3/cat310/sb3040/r139
  (↑傷病手当金について 全国健康保険協会 HP↑)

  これまで、上記2.(イ)「健康保険が使える」は「治療費のみ使える」
  だけで、「傷病手当金」は、支給しないことになっていましたが、

 【重要】
  上記(ア)で、健康保険の被保険者(被扶養者は対象外)である人や
  上記(イ)の5人未満の法人役員が、業務で負傷した場合にでも
  「傷病手当金」が受給できることとなりました。
 
  社会保障関連の法律が「改正」というと、「改悪」ばかりでしたが
  今回は、珍しく「改善」となりました。

高額療養費の現物給付

平成19年4月から実施される制度です。

高額療養費の現物給付と言っても
ピンときませんね。

長期入院や手術などで病院に支払う
医療費が高額になった場合には、
一旦その請求額を全額支払し、
その後で、一定の額(注)(自己負担額)を
超える部分は「高額療養費」として
ご本人さんに返金されるという仕組みでした。
(この仕組みは今後も継続されます)

ただし、一旦は、請求額が50万円であろうが
100万円であろうが、病院に支払わなければ
なりません。一時的とは言え経済的に相当な
負担が掛かります。

それを回避するため、平成19年4月以降は、
事前に社会保険事務所の認定を受けた場合には、
自己負担額を限度とした病院での支払いが
(窓口負担)できるようになります。

何十万円!と言う治療費が掛かったとしても
病院の窓口負担は、全額支払う必要が無く
少なくて済みます。

「事前」とは言っても入院が決まってから
もしくは、手術することが決まってから
社会保険事務所に相談に行っても間に合う
ようです。(平成19年3月27日現在)

是非ご活用ください。

(注)
一定の額を超えているかどうかを判断するとき、
1ヶ月ごとに区切って見ること(月の真ん中から受診し
翌月の中旬に完治した場合、月を単位で計算するので
各月は合計できません。)や、入院と通院は分けて
みることや、差額ベット代などの保険診療以外の費用は
対象にならないことなど注意が必要です。

参考過去記事は、こちらこちら

自己負担額は、どのくらい・・・

高額療養費一覧表

※1
上位所得者とは、平成18年10月からは
診療月の標準報酬月額が53万円以上の
被保険者及びその被扶養者となります。

※2
低所得者とは、被保険者が市(区)町村税の非課税者、
被保険者または被扶養者が自己負担限度額の低い
高額療養費の支給があれば生活保護の被保護者と
ならない人です。

(社会保険庁HPより抜粋)

高額療養費と貸付制度 その2

平成19年4月からは、「高額療養費の現物給付
制度あります。是非、ご活用ください。
(平成19年3月27日 記)

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ここからは平成18年7月に書いた文章です。


健康保険で受診したとき病院への支払いが高額になった場合、
高額療養費で一定の金額を超える部分は戻ってきます。
(ただし保険診療外は対象ではありません)

その1はこちら

しかし一旦は病院に請求された金額を支払う必要があります。
支払って後に、はじめて高額療養費として請求することが
できます。

その支払額が何十万円以上(保険診療での金額)となったとき
支払いが困難な場合には、「高額医療費貸付制度」があります。
詳しくはこちらをご覧いただき、このコラムでは、この貸付制度の
実務の流れを書いてみたいと思います。

まず貸付金の金額査定ですが、
病院からの請求書の保険診療での請求金額で、高額療養費と
して請求すれば後日払い戻しされるであろう金額の80%相当額
が貸付金の対象となります。

窓口は各都道府県の社会保険協会です。
貸付申込書は電話をすれば、郵送してくれます。

申込後に請求人の口座に貸付金が振り込まれるまで
3〜4週間かかるようですので、病院にはその旨
説明が必要ですね。

この制度で私が一番不思議に思っていたところは、
「そもそも高額療養費は、請求人の口座へ払い戻し
されるのに、もし貸付金を回収できなかったら
どうするのか。その回収方法はいかに?」
でした。 exclamation&question

貸付の申込をすると高額療養費の申請用紙が
貸付金申込書と同封されて申込人に来ます。郵便局

同封された高額療養費の払い戻し先口座記入欄には
「社会保険協会の口座」がすでにゴム印で
押印されているのです。その用紙と貸付申込書
(他に添付書類あり)を返送してはじめて、貸付金が
振り込まれます。銀行

ですから後日に高額療養費として払い戻しされる金額は、
社会保険協会へ振り込まれる仕組みになっています。

しかし貸付金は高額療養費の80%相当額ですから
高額療養費100%が社会保険協会に振り込まれると
社会保険協会は、もらい過ぎになります。

そこで、振込み金額から貸付金額を差し引いた金額
(20%相当額)を最初に貸付金を振り込んだ
申込人口座へ返金する。決定

以上のような流れになっているようです。
貸し倒れがないように上手くできていますね。わーい(嬉しい顔)

高額療養費と貸付制度 その1

平成19年4月からは、「高額療養費の現物給付
制度あります。是非、ご活用ください。
(平成19年3月27日 記)

******************************

ここからは、平成18年7月に書いた文章です。

健康保険で受診したとき、その病院に支払う費用が
高額な場合には、一定の金額を超えると超えた部分は
戻ってきます。


ただし、一定の額を超えているかどうかを判断するとき、
1ヶ月ごとに区切って見ること(月の真ん中から受診し
翌月の中旬に完治した場合、月を単位で計算するので
各月は合計できません。)や、入院と通院は分けて
みることや、差額ベット代などの保険診療以外の費用は
対象にならないことなど注意が必要です。exclamation

また一定の金額を超えていると判断でき、お金が
戻ってくる場合でも請求してから実際にお金が
戻ってくるのには、3〜4ヶ月はかかるようです。

社会保険事務所が、戻すお金を算出するのは、
請求人が提出した病院からの領収書金額に基づくのでは
ありません。領収書はあくまで参考資料です。

月末ごとに請求される病院から診療報酬の請求額に
基づき計算されます。すなわち払い戻し手続きは
後手後手に回ります。

また一定の金額が戻ってくるとはいえ、一旦は病院に請求された
金額の全額を支払う必要があります。何十万円も治療費を
支払うことができない場合には「高額療養費貸付制度」が
あります。その実務上の流れは「その2」で。

傷病手当金について

傷病手当金について
こんなケースはご注意ください。

入社(社会保険加入後)8ヶ月の従業員さんが病気に罹りました。
職場復帰まで2ヶ月は休むことになりそうです。

給料が支給されない場合には、健康保険から
傷病手当金が支給されます。
健康保険のとても良いところです。

在職中は傷病手当金を受給できるので、経済的には
少し安心できます。(最長1年6ヶ月)

そして2ヶ月が経ち・・・

しばらく経っても病気は治らず、職場復帰できそうにもないので
入社1年未満で会社を辞めることになったとします。

ここで問題が発生します。

保険加入後、1年未満の場合には、
辞めた時点で傷病手当金は貰えなくなります。がく〜(落胆した顔)

注)保険加入後1年以上経っている場合は、退職後も
  傷病手当金を貰い続けることができます。

 そんなときには、どうすればいいか・・・

 退職するのを少し先延ばしにし、しばらく病状の
 経過をみる。そうするうちに保険加入期間が1年以上に
 なれば、退職しても傷病手当金は受給できます。

 従業員が病気になった場合、休職期間の長さも
 会社ごとで差がありますし、
 社長さんも仕事の段取りが整わずに困られると思いますが、
 入社後1年未満の方が病気になった場合には、注意してください